購入したい商品名などが、もし決まっていましたらご記入ください。
(例 ガウディスキンのローション購入希望 など)
★セラピューティック希望の方は「セラピューティック希望」とご記入下さい。
今お使いのスキンケア化粧品のメーカー名などを教えて下さい
可能な限り詳しく書いていただけると非常に助かります。
(例 ゼオスキンのトーナーとデイリーPD使用中 など。もし日焼け止めをお使いでしたら、日焼け止めの名前も教えてください)
その他のお悩みや、今日聞いてみたい質問や気になる点がございましたら、お気軽にご記入ください。
限られた時間枠の中での診察ですので、もし質問があれば詳しくご記入いただくとスムーズです。
ゼオスキン・ガウディスキン・ラブミータッチプロは大変高機能である分、副反応やアレルギー反応が強く起こる事がございます。
他社製品の同時併用はなるべくお控えください。診察結果によっては製品をご使用になれない場合がございます。
肌トラブルが生じた場合は使用を継続せずに、少しでもトラブルや不安を感じた場合は速やかにオンライン診療にてご相談ください。
★かぶれやニキビなどの憎悪が生じ、外用薬が必要となった場合は自費診療となります事をご了承ください★
上記にご了承いただけましたら、「はい」を選択してください。必須
★★※オンライン診療を受けるために重要な項目です★★
しっかりお読みになり、手順①と②を行ってください。
オンライン診療は、LINEのビデオ通話を使用して行います。
①フォームを送信完了すると、LINEアカウントにお友達登録をしていただくためのリンクが表示されますので、必ず画面下部のリンクをタップしてください。リンクを開くと、「あゆみ皮膚科カウンセラー」のLINEお友達追加画面が開きますので、お友達追加をして下さい。
②友達追加が完了したら、確認のためトークから「フルネームとお電話番号」を送信してください。
こちらを行っていただかないと、当日ビデオ通話をおかけすることができなくなりますのでご了承ください。
最後に、「オンラインカウンセリング用のLINEアカウント」をお友達追加して下さい。必須
※最後の質問に回答すると、問診登録ボタンが表示されます。
限られた時間内の診察となりますので、今日相談したいことや、気になること、ご質問についてあらかじめ詳しくご記入いただくとスムーズです。
もし、新しくご購入を検討されている化粧品などございましたら教えてください。
特にない場合は、「特になし」とご記入ください必須
★★※オンライン診療を受けるために重要な項目です★★
しっかりお読みになり、手順①と②を行ってください。
診察時は、「あゆみ皮膚科カウンセラー」というLINEのアカウントからビデオ通話を行います。
①こちらのアカウントと現在友達になっていない場合は、フォーム送信後に友達追加のためのリンクが表示されますので、お友達追加をしてください。
②友達追加が完了しましたら、LINEのトークより患者様のフルネームとお電話番号の送信をお願いいたします。
ここまで完了すると、当日オンライン診療が受けられます。
※既に「あゆみ皮膚科カウンセラー」をお友達追加されている場合は、この操作は必要ありません。
最後に、「オンラインカウンセリング用のLINEアカウント」をお友達追加して下さい。必須
※最後の質問に回答すると、問診登録ボタンが表示されます。
今日はどのようなご相談ですか?限られた時間の中での診察ですので、相談内容や、質問や気になる点を詳しくお書きいただくとスムーズです。(ご希望の内服や化粧品がある場合も詳細の記入をお願いします)必須
今お使いのスキンケア化粧品のメーカー名などを教えて下さい。可能な限り詳しく書いていただけると非常に助かります。
(例 ゼオスキンのトーナーとデイリーPD使用中など。もし日焼け止めをお使いでしたら、日焼け止めの名前も教えてください)必須
★★※オンライン診療を受けるために重要な項目です★★
しっかりお読みになり、手順①と②を行ってください。
オンライン診療は、LINEのビデオ通話を使用して行います。
①フォーム送信後、「あゆみ皮膚科カウンセラー」というLINEアカウントにお友達登録をしていただくためのリンクが表示されますので、必ずお友達追加をお願いいたします。
②友達追加後に、LINEのトークより患者様の「フルネームと電話番号」を送信してください。
ここまで完了すると、当日オンライン診療が受けられます。
最後に、「オンラインカウンセリング用のLINEアカウント」をお友達追加して下さい。必須
※最後の質問に回答すると、問診登録ボタンが表示されます。
セラピューティックについての感想がもしあれば、お聞かせください(自由回答)
限られた時間内の診察となりますので、今日相談したいことや、気になること、ご質問についてあらかじめ詳しくご記入いただくとスムーズです。
もし、新しくご購入を検討されている化粧品などございましたら教えてください。
特にない場合は、「特になし」とご記入ください必須
★★※オンライン診療を受けるために重要な項目です★★
しっかりお読みになり、手順①と②を行ってください。
診察時は、「あゆみ皮膚科カウンセラー」というLINEのアカウントからビデオ通話を行います。
①こちらのアカウントと現在友達になっていない場合は、フォーム送信後に友達追加のためのリンクが表示されますので、お友達追加をしてください。
②友達追加が完了しましたら、LINEのトークより患者様のフルネームとお電話番号の送信をお願いいたします。
ここまで完了すると、当日オンライン診療が受けられます。
※既に「あゆみ皮膚科カウンセラー」をお友達追加されている場合は、この操作は必要ありません。
最後に、「オンラインカウンセリング用のLINEアカウント」をお友達追加して下さい。必須
※最後の質問に回答すると、問診登録ボタンが表示されます。